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人身损害赔偿案件诉讼要素表

2014-09-09 10:37:30 来源: 本站

张家口经济开发区人民法院
人身损害赔偿案件诉讼要素表

(××××)张开民初字第×号

重要声明

1、为了帮助您更好的参加诉讼,保护您的合法权利,特发本表。

2、本表所列各项内容都是法官查明案件事实所需要了解的,请您务必认真阅读,如实填写。

3、由于本表的设计是针对普通人身损害赔偿案件,其中有些项目可能与您的案件无关,对于您认为与您案件无关的项目可以填“无”或不填。对于本表中有遗漏的项目,您可以在本表中另行填写。

4、您在本表中所填写内容属于您依法向法院陈述的重要内容,您填写的要素表副本,本院将会依法送达给其他诉讼参与人。

请填写以下内容:

一、损害事实的发生经过___。

二、受害人是门诊或住院治疗、住院天数___。

三、受害人的户籍情况___。

四、受害人若是农村户口,案发前有无在城镇居住一年以上并有固定收入___。

五、被扶养人的户籍、被扶养人及扶养义务人的人数___。

六、有无达成赔偿协议____。

七、当事人已支付的赔偿数额___。

八、有无报警、公安机关的询问笔录___。

九、有无提起过刑事诉讼或其他诉讼___。

十、有无鉴定结论___。

十一、受害人是否构成伤残___。

十二、是否共同侵权或共同危险行为所致___。

十三、被告是否为限制行为能力人或者无民事行为能力人___。

十四、要求承担赔偿责任的比例___。

十五、赔偿项目及数额(写明计算标准及数额)

1、医疗费数额:___。

2、后续治疗费数额:___。

3、器官功能恢复训练所必要的康复费数额:___。

4、整容费数额:___。

5、尸检费数额:___。

6、火化费数额:___。

7、丧葬费数额:___。

8、护理等级、人数、期限、护理人员的收入:___。

9、住院伙食补助费数额:___。

10、误工时间、误工人的收入及误工费:___。

11、营养期限、营养费数额:___。

12、受害人确有必要到外地治疗,因客观原因不能住院,受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费、伙食费数额:___。

13、处理丧葬事宜必要人员的住宿费数额:___。

14、交通费数额:___。

15、残疾辅助器具的更换周期、赔偿期限及残疾辅助器具费数额:___。

16、鉴定费数额(含验伤、照相费等):___。

17、伤残等级及残疾赔偿金数额:___。

18、死亡赔偿金数额:___。

19、精神抚慰金数额:___。

20、被扶养人生活费数额:___。

 

原(被)告:              

年  月  



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